Seksjon: Hvilken seksjon tilhører du?

Gjeng: Hvilken gjeng tilhører du?

Dato: Dato avviket skjedde?

Sted: Stedet avviket skjedde?

Avviksmelding: Beskriv hva som skjedde?

Umiddelbare tiltak: Hvilke umiddelbare tiltak ble gjort?

Årsak: Hvorfor skjedde det?

Ønsker: Er det noe spesielt du ønsker skal bli gjort?

Kontaktinfo (epost): Legg inn din kontaktinfo (epost) om du ønsker å bli kontaktet ved senere anledning. Merk at du ikke kan kontaktes dersom du ikke legger ved kontaktinfo, da forblir du anonym. Du vil likevel kunne følge avviket ditt.

Ekstra tilganger: Hvem vil du skal se avviket? HMS-koordinator vil alltid se avviket. Merk at du MÅ huke av for ekstra tilganger dersom du ønsker at andre også skal kunne se og behandle avviket

Ekstra info: Er det noe ekstra du vil si?